Was ist PSMA‑PET überhaupt?
PSMA‑PET/CT ist eine moderne Bildgebung, bei der ein radioaktiv markierter Stoff gespritzt wird, der an den „Prostata‑spezifischen Membranantigen“‑Rezeptor (PSMA) auf vielen Prostatakrebszellen bindet. Diese Zellen lassen sich dann in der PET/CT als „leuchtende“ Herde erkennen – in der Prostata selbst und im ganzen Körper.
In den letzten Jahren hat sich PSMA‑PET vor allem beim Staging, also bei der Ausbreitungsdiagnostik, stark verbreitet. Trotzdem sind viele Fragen wichtig: Wie gut ist PSMA‑PET wirklich? Kann sie die Biopsie ersetzen? Und wann ist sie sinnvoll?
Eine systematische Übersichtsarbeit und Metaanalyse von Mazzone et al. fasst viele Studien zu diesem Thema, in der aktuellen Ausgabe der Zeitschrift „Die Urologie“ (Urologie 2026 · 65:183–185, https://doi.org/10.1007/s00120-025-02759-3), zusammen.
Wie gut erkennt PSMA‑PET einen „wichtigen“ Prostatakrebs?
Die Analyse hat 12 Studien mit insgesamt 1533 Patienten ausgewertet, in denen PSMA‑PET genutzt wurde, um klinisch signifikante Prostatakarzinome (csPCa) in der Drüse zu erkennen.
Ergebnisse für die intraprostatische Tumorerkennung:
- Sensitivität (Wie viele „wichtige = klinisch relevante“ Tumoren werden gefunden?): ca. 82%
- Spezifität (Wie oft ist ein unauffälliger Befund wirklich „kein wichtiger Tumor“?): ca. 67%
- Positiver Vorhersagewert (PPV): ca. 77%
- Negativer Vorhersagewert (NPV): ca. 73%
- Gesamtgenauigkeit (AUC): ca. 84%, steigend auf 88%, wenn PSMA‑PET mit einer MRT kombiniert wird.
Das heißt:
PSMA‑PET ist gut, aber nicht perfekt. Vor allem ein unauffälliger PSMA‑Befund (NPV 73%) reicht nicht, um auf eine Biopsie zu verzichten. Die deutschen S3‑ und EAU‑Leitlinien empfehlen PSMA‑PET daher ausdrücklich nicht als Ersatz für die Erstdiagnostik oder anstelle einer Gewebeprobe.
Welche Rolle spielt PSMA‑PET beim Staging?
Im Primär‑Staging (Ausbreitung vor der Erstbehandlung) wurden 99 Studien mit über 18.000 Patienten ausgewertet.
Wichtige Punkte:
- In etwa 23% der Fälle zeigte PSMA‑PET außerhalb der Prostata positive Befunde. Hier geht es insbesondere um Absiedlungen in Lymphknoten und dem Knochensystem.
- Dabei gab es deutliche Unterschiede je nach Risiko:
- Hochrisiko‑Patienten: ca. 31% positive extraprostatische Befunde
- Intermediäres Risiko: ca. 12%
Das passt gut zu den Leitlinien, die PSMA‑PET vor allem bei ungünstigem intermediärem und hohem Risiko empfehlen.
Lymphknoten‑Staging
Besonders wichtig ist die Frage: Kann PSMA‑PET-Lymphknotenmetastasen sicher erkennen oder ausschließen?
Aus 51 Studien mit über 7700 Patienten, bei denen zusätzlich eine Lymphknotenentfernung (PLND) als „Goldstandard“ vorlag, ergaben sich:
- Sensitivität: 54%
- Spezifität: 94%
- PPV: 77%
- NPV: 86%
Das bedeutet in einfachen Worten:
- Positive Lymphknoten im PSMA‑PET sind meist tatsächlich befallen (hohe Spezifität).
- Aber: Fast jede zweite Lymphknotenmetastase kann übersehen werden (Sensitivität nur etwa 54%).
Deshalb betonen sowohl die Metaanalyse als auch die deutschen und europäischen Leitlinien:
PSMA‑PET kann eine notwendige Lymphknotenentfernung nicht ersetzen, sondern nur ergänzen.
Was sagen die Leitlinien – und was heißt das für Sie?
Die EAU‑Leitlinie und die deutsche S3‑Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des Prostatakarzinoms ordnen PSMA‑PET wie folgt ein:
- Empfohlen beim Staging, wenn Risikofaktoren für Metastasen vorliegen (z.B. ISUP‑Gradgruppe ≥ 3, cT3/4, PSA ≥ 20 ng/ml).
- Nicht empfohlen als Ersatz für eine Prostatabiopsie oder als alleinige Grundlage, um auf eine Biopsie zu verzichten.
- Nicht ausreichend, um eine Lymphknotenentfernung wegzulassen, wenn diese nach Risikoprofil angezeigt ist.
- Die lokale Ausdehnung (Kapseldurchbruch, Samenblasenbefall) bleibt auch mit PSMA‑PET nur begrenzt zuverlässig beurteilbar.
Für Sie als Patient heißt das:
- PSMA‑PET ist ein sehr hilfreiches Zusatz‑Werkzeug im Staging, vor allem bei höherem Risiko.
- Ein unauffälliges PSMA‑PET bedeutet nicht, dass sicher kein behandlungsbedürftiger Krebs vorhanden ist – die Biopsie bleibt Goldstandard.
- Bei Lymphknoten ist PSMA‑PET für das Aufdecken von Metastasen gut, aber zum Ausschließen eben nicht gut genug.
Wann kann PSMA‑PET für Sie sinnvoll sein?
Typische Situationen, in denen PSMA‑PET/CT diskutiert wird:
- Vor einer geplanten Operation oder Strahlentherapie bei ungünstigem intermediärem oder hohem Risiko, um Fernmetastasen (z.B. Knochen, Lymphknoten) besser zu erkennen.
- Bei biochemischem Rezidiv (steigender PSA nach Operation oder Bestrahlung), um Rückfallherde gezielt zu finden und zu behandeln.
- Das PSMA-PET ist ein sehr gutes Ausbreitungswerkzeug und sollte den „alten“ Verfahren, CT und Knochenszintigramm vorgezogen werden. Insbesondere gesetzliche Krankenversicherungen tragen aber nicht immer die Kosten.
Weniger sinnvoll ist PSMA‑PET:
- in der Erstdiagnostik bei niedrigem Risiko oder reinem PSA‑Anstieg ohne weitere Risikofaktoren,
- als Versuch, eine Biopsie zu „ersparen“.
Welche Fragen können Sie Ihrem Urologen stellen?
- Halten Sie in meinem Fall ein PSMA‑PET/CT für sinnvoll – und warum?
- Was würde ein positiver bzw. negativer Befund konkret an meinem Therapieplan ändern?
- Ist bei mir nach den Leitlinien zusätzlich eine Lymphknotenentfernung empfohlen?
- Wie wird das PSMA‑PET in ein Gesamt‑Konzept aus PSA, MRT, Biopsie und Risikorechnern eingebettet?
PSMA‑PET ist ein starkes diagnostisches Werkzeug – aber kein „Alles‑Könner“. Es entfaltet seinen größten Nutzen, wenn es bewusst eingesetzt und mit anderen Informationen (PSA, MRT, Biopsie, Risiko‑Scores) kombiniert wird.
